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1.孩子姓名 中间字 最后字 后缀 王** |
2.出生日 2017/**/1 |
3.性别 女 |
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4a出生地 县 哈里斯 |
4b.城镇 休斯顿 |
5.出生时间 1*:11 |
6a.胎别 单胎 |
6b.多胞胎时的排序 2.3等 | |
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7a.出生地点 诊室/医生办公室 母婴中心 ☑医院 家里出生 (是否有计划？ 是 否) 其他 |
7b.出生医疗机构名称 纪念赫尔曼纪念城医院 |
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8a.见证人姓名 邮箱地址 MINA SINACORI 920 弗洛斯特伍德大街 ***号 休斯顿 得克萨斯 **024 |
9a.我证实上述信息属实 JUANA GARCIA 2017/*/3 |
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| 8b.☑博士 医生 注册助产士 助产士 其他 | 9b.服务人员 管理人☑ 其他 | ||||
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10.母亲姓名 首字 中间字 末字 后缀 *** |
11出生日 1986/**/6 |
12.出生地 中国 |
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13a.住址 州 得克萨斯 |
13b.县 哈里斯 |
13c.市 城镇 休斯顿 |
13D.街道 2777 林地公园大道 ****号 |
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13e.邮编 77082 |
13f.是否市区内 ☑是 否 | 14.通讯地址 ☑与住址相同 | |||
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15.父亲姓名 首字 中间字 末字 后缀 **** |
16.出生日期 1987/**/5 |
17出生地 中国 |
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18a.当地档案码 0220**9 |
18b.当地注册官受理时间 2017/***/3 |
18c.当地注册官签字 S. Kellen Sweny |
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